Moral Hazard Belenggu JKN

Moral Hazard Belenggu JKN

Ilustrasi. Foto: Tasmalinda

 INDEPENDEN, Jakarta -- “1. Kami ingin mengetahui hak kami atas klaim A.N (Alm) IBU KARMILAH yang dicover oleh BPJS, dikarenakan claim dari BPJS yang dicover hanya sebesar Rp. 8.917.600. Sedangkan total biaya rumah sakit sebesar Rp 104.040.200. 

2. Kami menggunakan fasilitas BPJS sesuai dengan kelasnya yaitu kelas I. Demikian, kami mohon tanggapan dan penjelasan.

Bandung, 16 - 2 - 2017

Peserta 

 

Nina Agustiana”

 

SURAT itu dtulis Nina Agustiana dalam formulir keluhan peserta Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan menggunakan tulisan tangan. Tercantum nama peserta R. Karmilah dilengkapi nomor kepesertaan, yang tak lain adalah ibunya. Nina kecewa, dari total biaya perawatan ibunya, BPJS Kesehatan hanya membayar klaim Rp8,9 juta ke Rumah Sakit Santo Borromeus (RSB), Bandung.

Dua bulan kemudian, Harry Mulyana kuasa dari keluarga, melayangkan kembali surat yang ditujukan untuk Herman Dinata Mihardja, Kepala BPJS Kesehatan Cabang Bandung. Inti surat mempertanyakan klaim yang dibayarkan BPJS Kesehatan kepada RSB yang cuma 10,42 persen dari total biaya rumah sakit. Pihak keluarga meminta perincian serta biaya lain yang tidak dibayarkan.

Surat itu sekaligus menanggapi jawaban BPJS Kesehatan Bandung sebelumnya yang dianggap tidak memuaskan. Surat tertanggal 27 April 2017 itu pun ditembuskan ke Direktur BPJS Kesehatan, Ketua Badan Pengawasan BPJS Kesehatan Pusat, dan Direktur Rumah Sakit Santo Borromeus.

Nina Agustiana dikonfirmasi Tim Independen.id dan suara.com, membenarkan surat keluhan itu. Sesuai dengan isinya, dia mempertanyakan selisih yang sangat besar, yang menjadi tanggungan keluarga. Ibunya merupakan peserta mandiri kelas I dan menjalani rawat inap sejak 26 Januari hingga dinyatakan meninggal pada 14 Februari 2017. Sedari awal R. Karmila masuk ke RS Borromeus, sudah diterbitkan Surat Eligibilitas Peserta (SEP).

Kemudian jumlah total biaya perawatan dan honor dokter dari RSB yang ditagihkan ke keluarga Peserta Rp104.040.200. Jumlah iur biaya yang dibayar keluarga peserta ke RS. Borromeus Rp95.052.600. Nina menegaskan, komplainnya tidak diarahkan pada manajemen RSB. Malahan dirinya mengapresiasi layanan yang diberikan rumah sakit swasta tersebut.

Nina cuma ingin pada pernyataan semula bahwa ibunya tidak naik kelas atau tetap di kelas I. Jika faktanya selama tiga hari Ibunya dipindahkan ke Unit Stroke, sehingga berkonsekuensi menimbulkan biaya, itu lantaran tindakan medis dokter yang mengharuskan demikian. Bagi Nina, itu patut dihormati.

“Saya tidak komplain ke rumah sakit tapi kenapa BPJS Kesehatan hanya membayar segitu. Ini kan memberatkan,” katanya. Belakangan rumah sakit, kata Nina, mendiskon selisih yang dibayarkan pihak keluarga.

Buntut dari surat komplain tadi, pada 23 Mei lalu, tim Dewan Pengawas (Dewas) BPJS Kesehatan melakukan kunjungan spesifik ke Rumah Sakit Borromeus. Dari pagi hingga sore, tim Dewas menggali kronologis serta mengumpulkan segala dokumen terkait pasien (alm) Ny. R. Karmila.

Menurut sumber Independen.id dan suara.com, kunjungan itu diterima Sekretaris RS Borromeus, Komite Risiko, Tim Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Internal dan Komite Medis Rumah Sakit, termasuk juga salah seorang dari tim legal RS Borromeus.

“Dari pihak BPJS juga ikut mendampingi BPJS Center RS Borromeus, pajabat struktural BPJS Bandung, dan sekretaris Bandung,” ungkap sumber yang mengetahui pertemuan ini. Dia mengatakan, tim Dewas meminta sejumlah data lalu dikonfrontir kepada semua pihak.

Tim independen.id dan suara.com memperoleh salinan dokumen hasil pemeriksaan Dewas pada kasus ini.  Berdasarkan dokumen itu, pada nota NTA-20492746 atas nama pasien Ny. Karmila, tertanggal 15 Februari 2017, terdapat komponen iur biaya yang ditagihkan RSB ke pasien ruang Stroke Unit selama 3 hari (@ Rp880.000) sebesar Rp2.400.000 dan ruang kelas 1B selama 16 hari (@ Rp550.000) sebesar Rp8.800.000. Total biaya ruang perawatan yang ditagihkan oleh RSB ke peserta sebesar Rp11.200.000.

Ketentuan dalam Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara RS Borromeus dengan BPJS Kesehatan menyebutkan, peserta tidak dikenakan iur biaya atas ruang perawatan, terlebih ketika peserta tidak naik kelas perawatan. “Jumlah hari perawatan seharusnya tidak menimbulkan iur biaya kepada pasien karena tarif INA-CBGs berbeda dengan fee for service,” bunyi dokumen itu.

Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2017 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, pasal 1 ayat (2), bila pasien bermaksud naik kelas perawatan akan dikenakan selisih dari kelas yang seharusnya. HND, ICU, NICU/ PICU, maupun Unit Stroke adalah ruang yang tidak dibedakan berdasarkan kelas. Dengan demikian setiap pasien mulai dari kelas 3 hingga VVIP yang masuk ke ruang Unit Stroke tidak dikenakan biaya tambahan.

Dokumen hasil pemeriksaan juga memaparkan rekam medis yang menyebutkan diagnosa utama pasien adalah Broncho Pneumonia (BP) alias infeksi akut pada jaringan organ paru-paru dan tambahan gagal jantung kronis (Congestif Heart Failure/CHF) + kerusakan kulit dan jaringan di bawah kulit (Ulkus Decubitus) + AUI + komplikasi infeks (Sepsis) dengan komplikasi Gangren. Sementara berdasarkan Permenkes 64/2016 tentang tarif INA- CBG’s, untuk Regional I RS kelas B Swasta, rawat inap dengan kode J-4-16-III adalah Simple Penumonia & Whooping Couch (Berat).

Tarif INA-CBG’s code J-4-16- III hanya sebesar Rp8.987.600. Biaya inilah yang dibayarkan BPJS Kesehatan ke RS Borromeus dan sesuai dengan tariff INA-CBG’s seperti yang diatur dalam Permenkes 64/2016 tentang tarif INA-CBG’s.

“Dalam kuitansi tagihan dari RSB ke keluarga peserta terdapat beberapa komponen lain yang dicantumkan sebagai iur biaya, sehingga total yang ditagihkan RS Borromeus ke pasien menjadi sebesar Rp104.040.200 sebelum dikurangi pembayaran BPJS,” 

Untuk diketahui, tarif INA-CBG’s telah mencakup farmasi yang digunakan dalam pelayanan menjadi satu paket. Pada kasus ini, di kuitansi terdapat iur biaya untuk farmasi senilai Rp53 juta lebih. Seharusnya bila dibutuhkan obat tambahan yang tak tercover dalam jangkauan kode INA-CBG’s J-4-16-III, penggunaannya mesti melalui keputusan Tim Medik RS Borromeus dan diminta persetujuan dari pihak keluarga.

Merujuk Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 36 Tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Pada Sistem Jaminan Sosial Nasional dan Peraturan BPJS Nomor 7/2016 tentang Sistem Pencegahan Kecurangan (Fraud), dari 20 hal kecurangan JKN yang dapat dilakukan pemberi pelayanan kesehatan, dokumen pemeriksaan Dewas menyimpulkan setidaknya ada tiga indikasi dalam kasus ini.

Pertama, aspek tagihan obat dan alat kesehatan terdapat indikasi penggunaan obat dan alat kesehatan yang tidak semestinya. Biaya cek laboratorium dan obat-obatan yang sudah termasuk bagian dari manage care ditagihkan secara nominal. Kedua, manipulasi kelas perawatan. Peserta dirawat sesuai dengan kelasnya. Berdasarkan PKB antara perjanjian kerjasama PKS dengan BPJS Kesehatan, peserta tidak dikenakan iur biaya untuk ruang perawatan.

 “Terakhir, ada tindakan yang tidak perlu atau no medical value. Berdasarkan catatan resume medis dan dokumentasi, Ny. Karmila tidak terindikasi menderita stroke namun dirawat di Unit Stroke selama 3 hari,” sebut dokumen itu.

Ketua Dewan Pengawas BPJS Kesehatan Chairul Radjab Nasution, dikonfirmasi Independen.id dan suara.com tak berkenan menjelaskan perihal indikasi fraud itu. Dia mengaku tidak ingat dan menyarankan untuk bertanya langsung ke BPJS Kesehatan Cabang Bandung. Namun, dia membenarkan Tim Dewas memang melakukan kunjungan ke RS Borromeus pada 23 Mei lalu. 

“Saya gak ingat. Semuanya bisa ditanyakan ke Kantor Cabang Bandung. Untuk selebihnya tentang pelaksanaan BPJS silahkan tanyakan ke Direksi ya,” ungkapnya singkat saat dihubungi lewat telepon.

Pun demikian Sekretaris RSB Kornelius Rukmana mengakui ada kunjungan Dewas BPJS ke rumah sakitnya pada 23 Mei lalu. Dia menganggap itu kunjungan rutin, tidak saja ke RS Borromeus tapi ke beberapa rumah sakit di Kota Bandung. “Sebagai fungsi pengawasan, biasa kan memberi bimbingan. Itu kan normatif,” ujarnya. 

Kornelius membantah Dewas BPJS datang terkait komplain keluarga pasien Ny. Karmila yang dapat tagihan pembayaran lebih dari RS Borromeus. “Secara khusus gak tapi lebih mengingatkan banyak hal kejadian dan mencontohkan juga beberapa kasus di rumah sakit lain. Lebih memberi pengarahan kami” katanya.

Kornelius juga menolak bahwa kunjungan itu juga membahas dugaan fraud. “Gak ada. Beliau datang ke kami lebih mengarahkan jika ada hal-hal yang terkait dengan pasien sebaiknya diatasi segera lebih dini. Saya kira normatif semua,” katanya.

Terlepas dari semua bantahan itu, Nina, putri dari (alm) Ny. Karmila, sampai kini terus menanti solusi dari BPJS Kesehatan. Dia mengaku belum dihubungi sama sekali BPJS Bandung.

***

Fraud pada pelaksanaan JKN kini menjadi polemik dan perdebatan. Satu sisi BPJS Kesehatan terus berusaha menggenjot kepesertaan agar 2019 semua penduduk memiliki jaminan kesehatan BPJS Kesehatan. Jika semua penduduk tercatat sebagai peserta, pemasukan iuran otomatis meningkat. Di sisi lain, BPJS Kesehatan selalu mengalami defisit anggaran setiap tahun.

Koordinator Divisi Hukum BPJS Watch Timboel Siregar mengaitkan defisit dengan aspek pengendalian biaya manfaat selain aspek kepesertaan. Bukan tidak mungkin katanya, kurang tegasnya menilai dan menindak suatu fraud, turut menjadi andil penyebab defisit.

Fraud, kata Timboel, dapat dilihat dari realisasi pengeluaran biaya manfaat selalu lebih besar. “Kami sering mendengar banyak kasus terkait layanan yang bermuatan fraud. Tapi pihak BPJS Kesehatan sendiri belum clear betul soal fraud ini,” katanya.

Tim Independen.id dan suara.com mendapatkan data klaim, yang terdeteksi atau berpotensi terjadi Fraud. Data tersebut merupakan data yang ditelaah SPI BPJS Kesehatan bersama Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK).

Dari kajian KPK, akumulasi dari 2014 sampai dengan Juni 2015 terdeteksi sebanyak 175.774 klaim pada fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) dengan nilai sebesar Rp440 miliar, yang terduga fraud. Setahun kemudian, akumulasi 2014–Juni 2016 data klaim terdeteksi berpotensi fraud sebanyak 1.062.416 kasus di 17 jenis kasus.

Lima besar dugaan fraud itu berupa tindakan upcoding sebanyak 528. 285 kasus, service unbundling or fragmentation sebanyak 265.572 kasus, readmisi 63.980 kasus, no medical value 45.262 kasus, dan type of room change 37.714 kasus. 

Berdasarkan data dari Litbang Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK) 2016, potensi fraud tersebut terjadi pada 1,8 juta peserta BPJS Kesehatan. Nilai dari potensi fraud tersebut pun mencapai Rp3,1 triliun karena merupakan akumulasi sejak 2014 hingga tahun ini.

Namun kepada tim independen.id dan suara.com, Kepala Biro Humas BPJS Kesehatan Nopi Hidayat mengatakan, saat ini satu juta klaim yang disebut terdeteksi fraud tersebut, masih dicatat sebagai potensi untuk diselamatkan. BPJS Kesehatan menyebutnya sebagai dana-dana yang tidak atau belum dilakukan pembayaran. Sederhananya, tidak ada potensi kecurangan jika itu belum dibayarkan.

“Jadi memang verifikasi kami melakukan identifikasi kemungkinan (fraud, red), jadi belum bisa dikatakan terindikasi fraud. Karena tidak ada pedoman yang ditetapkan secara mendasarkan, bagaimana pengidentifikasian itu sebuah fraud, masih dalam proses pencatatan,” ungkapnya.

Apapun, muara dari sejumlah fraud ialah lalu lintas pembayaran melalui skema INA CBG’s. Di sini muncul pro kontra. Menurut Nopi, ada perbedaaan dalam memahami serta melihat kaidah koding antara BPJS Kesehatan dengan pihak provider atau fasilitas kesehatan tingkat lanjut. Kedua, bisa jadi ada ketidaksamaan melihat indikasi medis suatu diagnosa.

“Dan itu bisa diselesaikan dengan mekanisme Komite Medis Rumah Sakit, kami minta dikonfirmasi. Ada juga mekanisme Dewan Pertimbangan Medis, dan Tim Pengendali Mutu dan Biaya. Kami minta second opinion mereka. Di situlah fungsi BPJS sebagai verifikator,” ungkapnya.

Penyelesaian juga dapat ajukan ke Kementerian Kesehatan yaitu ke Tim Penyusun Tarif. “Jadi jika ada hal-hal yang tidak disepakati, dieskalasi lalu disesuaikan,” ungkapnya.

Menteri Kesehatan Nilla F. Moeloek ditemui tim Independen.id dan suara.com di kompleks Istana Kepresidenan, 28 Agustus lalu, menanggapi soal fraud dan defisit BPJS Kesehatan ini. Menurutnya, dengan diluncurkan JKN sejak 2014, dia mengamati pola masih banyak orang yang keburu sakit. Langkah preventif masih jalan di tempat.

“Kita harapkan orang akan sadar akan kesehatan, lebih banyak orang sehat dari pada sakit. Saat ini adalah transisi, jadi perlu waktu. Mudah-mudahan banyak orang sadar, ini sudah mulai,” katanya.

Dia mengamati antusiasme peserta BPJS ini dari sistem rujukan. Menurutnya, pengobatan sebaiknya memaksimalkan puskesmas terlebih duhulu atau tidak semua harus langsung ke rumah sakit. “Biar diatur keuangan, gitulah,” katanya. 

Terkait klaim CBGs yang terindikasi fraud Nilla mengatakan, “Nggak, itu kan diverifikasi oleh BPJS dan pelayanan kesehatan. Ada Badan Pengawas dan lain sebagainya. Saya kira itu kadang-kadang ada kesalahan diagnosis, atau salah interpretasi dan lain sebagainya. itu bisa diselesaikan, kok, ya.”

Joni Aswira (Independen) I Erick Tanjung (suara.com)