Identifikasi Kecurangan, BPJS Kesehatan Libatkan KPK

Identifikasi Kecurangan, BPJS Kesehatan Libatkan KPK

foto: Dok. BPJS-Kesehatan.go.id

ilustrasi

INDEPENDEN, Jakarta -- Polemik BPJS Kesehatan seakan tak berhenti pada pelayanan yang banyak dikeluhkan. Jaminan kesehatan yang visinya ingin meng-cover semua penduduk Indonesia ini, kembali berhadapan dengan defisit keuangan. Menteri Kesehatan Nila F. Moeloek memperkirakan defisit BPJS Kesehatan akan berlangsung hingga akhir tahun dengan perkiraan mencapai Rp9 triliun.

Di tengah upaya BPJS Kesehatan mengharapkan suntikan dana pemerintah, sejumlah hal krusial terkait fraud ramai dibicarakan. Belum lagi kinerja BPJS Kesehatan dinilai masih lamban menggenjot kepesertaan untuk menambah pemasukan iuran. 

Berikut petikan wawancara tim Independen.id dan Suara.com dalam beberapa kali kesempatan melalui email dan wawancara dengan Kepala Biro Humas BPJS Kesehatan Nopi Hidayat.

Bisa jelaskan seperti apa postur keuangan BPJS Kesehatan saat ini, dari sisi pemasukan dan pegeluaran? Apakah masih defisit? 

Pada dasarnya setiap awal tahun anggaran, Program jaminan Kesehatan Nasional - Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS), selalu dihitung dengan pendekatan dan prinsip anggaran berimbang. Prinsip umum, untuk terjadinya anggaran berimbang, prinsip adalah pengeluaran dan pendapatan harus sama, pendapatan utama bersumber dari iuran peserta, berdasarkan hitungan aktuaria, namun iuran saat ini belum sesuai dengan angka ideal. 

Karena iuran belum sesuai angka idealnya, program ini structurally unfunded, sehingga akan terjadi mismatch, sampai kapanpun. Kondisi ini sudah sejak awal diprediksi, bukan tiba-tiba. Prediksi ini telah diketahui karena BPJS Kesehatan memiliki data historis yanh lengkap, dan sesuai dengan prinsip jaminan sosial semua harus dapat diprediksi (predictability principle). 

Dalam proses pengesahan Rencana Kerja Anggaran Tahunan (RKAT) BPJS Kesehatan, sesuai regulasi terdapat beberapa pemangku kepentingan yang terlibat. Diantaranya Kementerian Keuangan, Kementerian Kesehatan dan Dewan Jaminan Sosial Nasional. Semua pihak di atas mendalami prediksi terjadinya mismatch, jauh sebelumya. Artinya, dalam hal ini setahun sebelum program berjalan, sudah diketahui program JKN-KIS akan terjadi mismatch. 

Angka-angka mismatch ini terlihat dalam proses penyusunan RKAT. Kemudian, diantisipasi bersama, termasuk pilihan dan komitmen Presiden Joko Widodo untuk mengatasi desifit tersebut melalui anggaran negara. Bukan dengan menaikkan iuran atau mengurangi manfaat program bagi masyarakat. Inilah komitmen yang luar biasa dari pemerintah untuk tetap menghadirkan negara bagi rakyatnya di sektor kesehatan. 

Apa saja faktor penyebab defisit anggaran BPJS Kesehatan, setiap tahun selalu terjadi? 

Kondisi tersebut terjadi karena adanya mismatch antara besaran iuran dengan manfaat jaminan kesehatan. Besaran iuran yang berlaku pada tahun 2014 dan 2015 belum sepenuhnya menggunakan perhitungan aktuaria. Walaupun telah dilakukan penyesuaian iuran di tahun 2016, angka tersebut juga masih kurang ideal dari yang diusulkan oleh Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN).

Kondisinya masih terdapat gap besaran iuran dengan perhitungan aktuaria. Kelas I saat ini Rp 80 ribu, masih ada Gap sebesar Rp27.500 dari iuran idealnya. Begitu pula untuk kelas II saat ini Rp51 ribu dengan gap Rp 12 ribu dari iuran idealnya Rp63 ribu. Sementara untuk kelas III, iuran ideal menurutnya Rp53 ribu, sedangkan saat ini besarannya masih Rp25.500

Selain itu, tingginya peningkatan peserta Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU). Segmen peserta ini memiliki karakteristik adverse selection dan menunggak iuran yang tinggi, bahkan pada tahun 2014 mendaftar dalam kondisi sakit. Serapan biaya segmen peserta PBPU juga sangat siginifikan dibandingkan dengan segmen lainnya Kedua penyebab utama tersebut telah mengakibatkan realisasi beban jaminan kesehatan secara keseluruhan melebihi iurannya.

Sejak program ini dijalankan hal ini sudah diprediksi, penyebab mismatch ini adalah insurance effect, akibat dibukanya “keran” asuransi oleh pemerintah. Sehingga masyarakat yang sebelumnya enggan, bahkan tidak mampu ke rumah sakit, dengan hadirnya BPJS Kesehatan tidak khawatir tidak mampu membayar biaya pelayanan kesehatan. Masyarakat yang kebanyakan mendaftarpun adalah mereka yang sudah didiagnosa memiliki penyakit kronis, sehingga angka pelayanan kesehatan tinggi.

Apa yang telah dilakukan untuk mengendalikan defisit anggaran? 

Opsi pertama, penyesuaian iuran. Namun ini tidak menjadi pilihan. Karena pemerintah tidak ingin membebani rakyat. Opsi kedua yaitu mengurangi manfaat pelayanan kesehatan. Misalnya pelayanan untuk kelompok diagnosis penyakit-penyakit jantung tidak dilayani lagi. Pasti mismatch hilang dengan sendirinya.

Namun ini tidak akan menjadi pilihan. Apakah ada pilihan lain? Jawabnya ada. Sesuai Peratuan Pemerintah Nomor 87 Tahun 2013 tentang Pengelolaan Aset Jaminan Sosial Kesehatan, pemerintah menyuntikkan dana tambahan lewat APBN untuk mengatasi mismatch. Ini yang menjadi pilihan saat ini dan ini adalah komitmen pemerintah tetap menghadirkan negara dalam hal memberikan jaminan kesehatan bagi rakyatnya.

Benarkah BPJS Kesehatan kembali mengajukan Penyertaan Modal Negara (PMN)? Berapa besaran anggarannya dan apakah sudah dicairkan? 

PMN atau suntikan dana dari pemerintah kepada BPJS Kesehatan untuk menutupi potensi mismatch adalah bagian dari komitmen pemerintah. Sebagai kompensasi penetapan iuran yang belum sepenuhnya sesuai dengan perhitungan akturia yang telah diajukan oleh DJSN, serta tidak diambilnya opsi kedua yaitu pengurangan manfaat pelayanan kesehatan. 

Di tahun 2015, suntikan dana dari pemerintah kepada BPJS Kesehatan sebesar Rp5 triliun. Sesuai dengan UU No. 3 Tahun 2015, PP No. 48 Tahun 2015 dan PP No. 124 Tahun 2015. Sedangkan di tahun 2016 diberikan suntikan dana sebesar Rp6,8 triliun, dan rencana di tahun 2017 suntikan dana sebesar Rp3,6 triliun.

Ada kritik pengajuan PMN atau campur tangan pemerintah untuk defisit ini, sebetulnya bukan solusi karena masih ada potensi income (pemasukan) dari kepesertaan badan usaha. Bagaimana tanggapan Anda? 

Ppotensi pemasukan iuran lainnya bisa saja terjadi, mengingat masih terdapat sekitar 30 persen penduduk yang belum masuk menjadi kepesertaan JKN-KIS. Hal tersebut tidak hanya dari kepesertaan dari Badan Usaha saja, segmen peserta lain seperti masyarakat informal juga masih ada yang belum menjadi peserta JKN-KIS.

Bisa dijelaskan seperti apa data kepesertaan badan usaha, baik BUMN/BUMD maupun swasta? Apakah mereka peserta yang aktif beriuran?

Sejauh ini target penerimaan iuran dari kepesertaan yang berasal dari Badan Usaha cukup baik. Yang perlu menjadi perhatian aspek kepatuhan Badan Usaha, transparan memberikan data gaji pekerja/karyawannya yang sebenarnya kepada BPJS Kesehatan. Ini bukan hanya mempengaruhi pada angka iuran yang dikenakan tetapi juga menyangkut hak dari pekerja/karyawan itu sendiri.

Dikhawatirkan dengan tidak memberikan data gaji pekerja/karyawan yang sebenarnya, pekerja/karyawan tersebut tidak mendapatkan hak-hak yang memang harus dan layak untuk diberikan.

Lalu mengenai CBG’s, seperti apa pembayarannya? Benarkah, banyak inefisiensi dalam pembayaran CBG’s ini? 

Sesuai dengan Perpres Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan, BPJS Kesehatan menggunakan sistem pola pembayaran Indonesia Case Absed Groups (INA-CBG's) dalam pelayanan pembayaran di Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL).

Sistem tarif INA-CBGs termasuk dalam metode pembayaran prospektif, tarif pelayanan kesehatan telah ditetapkan sebelum pelayanan kesehatan diberikan kepada pasien. Pasien memperoleh pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhannya tanpa ada pengurangan kualitas. Bagi pembayar, keuntungan sistem tarif INA CBGs adalah terdapat pembagian resiko keuangan dengan provider, biaya administrasi lebih rendah, serta dapat mendorong peningkatan sistem informasi.

INA-CBGs adalah tarif paket pelayanan kesehatan yang mencakup seluruh komponen biaya RS, mulai dari pelayanan non medis hingga tindakan medis. Dalam sistem INA-CBGs, pasien dikelompokkan ke dalam satu episode yang dikaitkan dengan biaya pelayanan. Setiap kelompok memiliki ciri klinis yang sama, sehingga pemakaian sumber daya dan biaya yang dikeluarkan juga kurang lebih sama. Pengelompokan ini didasarkan pada data biaya dan data coding penyakit dari beberapa rumah sakit terpilih. 

Di sisi lain, dengan sistem tarif INA-CBGs, bukan berarti pihak provider tak bisa mendapat keuntungan. Provider tetap bisa surplus, asalkan sanggup melakukan tindakan efisiensi. Jadi sistem ini mendorong efisiensi bukan inefisiensi.

Sesuai dengan tugas dan wewenang, BPJS Kesehatan melakukan verifikasi klaim pelayanan kesehatan yang ter-coding dalam INA-CBGs yang diajukan fasilitas kesehatan mitra kerja BPJS kesehatan dan membayar apabila telah sesuai ketentuan. 

Pada sisi lain, kalangan dokter dan rumah sakit masih mengeluhkan rendahnya tarif CBG’s serta lambatnya proses pembayaran. Tanggapan Anda?

Tarif dikaji dan disusun National Casemix Center, Kementerian Kesehatan dan ditetapkan dengan Peraturan Menteri Kesehatan. Menjadi kontradiktif apabila dinyatakan rendah dan lambatnya pembayaran dengan beberapa fakta dan data terkait perkembangan fasilitas kesehatan yang menjadi mitra BPJS Kesehatan di Indonesia. Misalnya, saat ini jumlah fasilitas kesehatan yang menjadi mitra BPJS Kesehatan terus bertambah, dan lebih dari 50 persen adalah fasilitas kesehatan swasta. 

Sesuai dengan Perpres 19 Tahun 2016 tentang Jaminan Kesehatan, BPJS Kesehatan berkewajiban membayar tagihan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) maksimal N+15 hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap. Apabila BPJS Kesehatan terlambat dalam pembayaran klaim, BPJS Kesehatan wajib membayar ganti rugi (denda) kepada fasilitas kesehatan sebesar 1 persen dari jumlah yang dibayarkan untuk setiap 1 bulan keterlambatan. 

Apabila dokumen klaim diterima lengkap, BPJS Kesehatan akan melakukan proses verifikasi. Verifikasi sebagai kegiatan memeriksa berkas dari segi ketelitian, kesesuaian dan eksistensinya. Dalam pelayanan kesehatan, verifikasi merupakan teknik dalam memeriksa kesesuaian antara tindakan, berkas, dan tujuan pelaksanaannya. Diharapkan pelayanan kesehatan yang diterima peserta merupakan pelayanan kesehatan yang tepat dan dilaksanakan secara efektif dan efisien.

Dalam upaya meningkatkan pelayanan administrasi klaim di FKRTL, khususnya dalam hal mempercepat pembayaran klaim telah dilakukan berbagai upaya diantaranya membangun bridging system dan membangun forum-forum kemitraan. BPJS Kesehatan mengharap kerja sama rumah sakit untuk dapat mempercepat pengajuan klaim dan memperhatikan kelengkapan berkasnya. 

Prinsipnya BPJS Kesehatan siap melakukan percepatan pembayaran klaim rumah sakit sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Namun, mengharap kerja sama rumah sakit untuk dapat mempercepat pengajuan klaim dan memperhatikan kelengkapan berkasnya.

Terkait pembagian jasa medis, sudah masuk dalam kewenangan internal manajemen rumah sakit yang bersangkutan. Dihimbau fasilitas kesehatan dapat memberikan pelayanan sesuai standar, patuh terhadap kontrak kerja sama, serta melakukan evaluasi medis dan administratif secara rutin. 

Seperti apa data klaim CBG’s ini? 

Berdasarkan data yang telah di audit kantor akuntan publik sampai dengan 31 Desember 2016, BPJS Kesehatan telah membayarkan biaya manfaat sebesar Rp67,2 triliun, yang di dalam terdapat angka klaim INA-CBGs untuk Rawat Jalan tingkat Lanjutan (RJTL) sebesar Rp16,5 triliun dan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) sebesar Rp37,4 triliun.

Bagaimana pula dengan kapitasi dan angka rujukan? seperti apa rasio keduanya, antara angka rujukan dan kapitasi, terhadap klaim CBG’s? 

Berdasarkan data yang telah di audit KAP sampai dengan 31 Desember 2016, BPJS Kesehatan telah membayar Kapitasi kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) seperti puskesmas, klinik, dokter praktik perorangan sebesar Rp11,8 Triliun.

Total pemanfaatan pelayanan kesehatan di 2016 terdiri dari kunjungan ke fasilitas kesehatan tingkat pertama, seperti puskesmas, klinik pratama, dan dokter praktek perorangan mencapai sekitar 120,9 juta kunjungan. Rawat jalan di poliklinik dan rumah sakit sebanyak 49,3 juta pasien, dan rawat inap 7,6 pasien. Sedangkan angka rujukan sebesar 15,1 juta.

Bagaimana dengan data klaim yang katanya terindikasi fraud, sekitar 1 Juta lebih (akumulasi dari 2014-2016)? 

Kami sedang membangun kerja sama dengan KPK dan Kemenkes, membuat pedoman identifikasi fraud. Untuk menetapkan (praktik, red) itu, apakah sebagai wilayah kecurangan atau abuse. Dalam proses pendefinisian sampai penetapan, dan sanksi sebagainya.

Saat ini, hal itu masih dicatat sebagai potensi untuk diselamatkan. Kami menyebutkan dana-dana yang tidak kami lakukan pembayaran, itu biasanya, dinyatakan belum dibayar. Artinya tidak ada potensi kecurangan jika itu belum dibayarkan. Verifikasi itu untuk identifikasi kemungkinan (fraud, red), jadi belum bisa dikatakan terindikasi fraud. Karena (saat ini, red) tidak ada pedoman dasar pengidentifikasian itu sebuah fraud. Masih dalam proses pencatatan.

Dalam perjalanan BPJS Kesehatan dengan pembayaran berbasis INA CBG’s, kami mencatat ada ketidaksesuaian antara yang BPJS bayarkan dengan yang diajukan rumah sakit. Tentu ada potensi terindikasi kecurangan. Tetapi saat ini dibentuk satgas antara KPK, Kemenkes, dan BPJS, (sedang dibuat, red) pedoman pencegahan kecurangan, pendeteksi kecurangan, dan penanganan kecurangan.

Apakah ada ketidaksepahaman antara BPJS dengan rumah sakit?

Ada hal-hal yang misalnya terkait perbedaaan, pemahaman melihat kaidah koding. Kami tidak sama melihatnya. Karena itu kami selesaikan dan diajukan ke Kemenkes, yaitu ke Tim Penyusun Tarif. Diselesaikan di sana. Artinya hal hal yang tidak disepakti dieskalasi lalu disesuaikan.

Kedua, bisa jadi ada ketidaksamaan melihat indikasi medis suatu diagnosa dan itu diselesaikan dengan mekanisme Komite Medis Rumah Sakit, kami minta dikonfirmasi. Ada juga mekanisme Ddewan Pertimbangan Medis, dan Tim Pengendali Mutu dan Biaya. Kami minta second opinion mereka. Di situlah fungsi BPJS sebagai verifikator.

Jadi itu data klaim bermasalah sudah dibayarkan semua atau dipending?

Tidak dibayarkan. Artinya, yang kami catat dan mungkin jadi data di satgas, itu biasanya yang belum dibayarkan karena kita belum sepakat melihat indikasi fraud dan kaidah koding. ***