Mengenali Modus Penyelewengan Layanan Jaminan Kesehatan

Mengenali Modus Penyelewengan Layanan Jaminan Kesehatan
Foto: pixabay.com
ilustrasi

INDEPENDEN, Jakarta – Lembaga antirasuah ICW mencatat penyelewenangan anggaran Jaminan Kesehatan Nasional menduduki posisi kedua setelah alat kesehatan dalam korupsi kesehatan. Selama periode 2010 – 2015, lembaga ini mencatat jumlah kasus korupsi anggaran jaminan kesehatan mencapai 26 kasus dengan kerugian negara hingga Rp 62,1 miliar.

Pada periode 2009 – 2013, ICW mencatat korupsi dana jaminan kesehatan masih menduduki posisi kelima. Namun setelah penerapan BPJS Kesehatan, korupsi jaminan kesehatan diduga semakin banyak. Salah satu contoh kasus adalah korupsi dana BPJS di Subang yang terjadi 2014 silam dan mengakibatkan Bupati Subang,  Ojang Sobandi divonis 8 tahun penjara karena menggunakan dana jaminan kesehatan untuk kepentingan pribadi. Negara diperkirakan rugi hingga Rp 2,6 miliar dalam kasus ini.

Menurut catatan ICW, korupsi di sektor obat-obatan mulai berkurang lantaran pemberlakuan e-katalog atau katalog elektronik. Melalui katalog elektronik, harga obat-obatan dapat dipantau secara terbuka dan langsung dari pelbagai penyedia barang dan jasa pemerintah. Sistem ini dianggap cukup mumpuni untuk mencegah terjadinya penggelembungan (mark up) anggaran.

Selain itu, sistem pemberlakuan tarif Indonesia Case Base Groups (Ina-CBGs) juga dianggap dapat memperkecil ruang penggelembungan anggaran. Sebab, setiap pasien yang sakit sudah dikelompokkan biaya pengobatannya hingga sembuh. Ina-CBGs merupakan sistem tarif paket untuk pasien peserta JKN mulai dari proses perawatan di rumah sakit hingga sembuh.

Namun, penelitian dari Perkumpulan Prakarsa menyebutkan, meski dua sistem ini diterapkan masih terdapat celah potensi praktik menyimpang di dalamnya.

Pertama, adalah moral hazard yaitu distribusi informasi tidak seimbang sehingga penyampaian informasi tidak sesuai dengan hak dan kewajiban para pihak. Moral hazard juga dipahami sebagai perilaku tidak jujur dalam memberi informasi kepada pihak lain yang membuat kontrak kerjasama untuk memenuhi keinginannya.

Berdasarkan penelitian Prakarsa, moral hazard terbesar dalam layanan jaminan kesehatan justru dibuat pemerintah. Salah satu contohnya adalah penentuan tarif layanan kesehatan di rumah sakit. Misalnya, perbedaan tarif cuci darah di RS Swasta tipe C  sebesar Rp 800 ribu lebih murah ketimbang RS negeri tipe A dengan biaya tanggungan Rp 2,1 juta. Padahal, konsep pembayaran Ina-CBGs semestinya mengikuti mekanisme pasar di mana pelayanan lebih bagus akan mendapat harga yang lebih tinggi. Jadi hal ini tak bisa ditentukan sepihak oleh pemerintah.

Dengan kondisi seperti ini, RS Swasta yang merasa ada ketidakadilan dapat menolak pasien cuci darah. Selain itu, untuk mendapatkan keuntungan RS juga bisa menambah rawat inap. Misalnya, seharusnya pasien cukup dirawat 5 hari, bisa ditambah menjadi 6 hari.

Moral hazard juga berlaku bagi pasien. Modusnya, peserta JKN memanfaatkan polis asuransi untuk melakukan double claim. Potensi moral hazard pada peserta JKN juga terjadi ketika mereka pergi ke fasilitas kesehatan tingkat pratama (FKTP) atau klinik hanya untuk mendapatkan surat rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat lanjut (FKTL).

Peserta JKN juga dapat menyalahgunakan kartu BPJS Kesehatan. Kartu BPJS Kesehatan sangat rentan digunakan oleh orang lain, sebab tak ada foto atau identitas yang identik untuk merujuk kepada pemiliknya.

Kedua, fraud (kecurangan) adalah tindakan yang sengaja dilakukan peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi layanan kesehatan, atau penyedia obat dan alat kesehatan. Tujuannya untuk mendapatkan keuntungan dari program jaminan kesehatan melalui perbuatan curang yang tidak sesuai ketentuan. Kecurangan yang paling nyata adalah kasus korupsi dana kapitasi Bupati Subang pada 2014 silam. Korupsi ini membuat pelayanan kesehatan kepada masyarakat tersendat.

Selain itu, penyedia layanan seperti dokter dan petugas rumah sakit juga tak luput dari potensi praktik kecurangan. Modusnya adalah memanipulasi tindakan medis. Pihak administrasi bisa melakukan kesengajaan dalam memasukkan kode klaim di dalam skema Ina-CBGs.

Dalam catatan Prakarsa hampir seluruh tingkatan layanan jaminan kesehatan potensi kecurangan. Berikut modus-modus yang diduga digunakan untuk melakukan fraud berdasarkan penelusuran Prakarsa:

  • Pemda, dapat langsung menggunakan atau menahan dana kapitasi dari skema JKN
  • Dokter, manipulasi tindakan medis
  • Administrasi RS, sengaja membuat kesalahan dalam memasukkan kode klaim berdasarkan Ina-CBGs
  • Bidan, menagih klaim kelahiran berkali-kali untuk pasien yang sama
  • FKTP, menambah jumlah hari perawatan pasien
  • Pasien/Peserta JKN, memberikan kartunya kepada orang lain untuk berobat

Tindakan-tindakan fraud ini bukan hanya mendekati prilaku koruptif tapi juga merusak sistem yang sudah berjalan. Sejumlah rekomendasi yang dapat dijalankan BPJS Kesehatan maupun pemerintah untuk menekan terjadinya fraud di antaranya adalah melakukan akurasi data dan pemutakhiran data secara online, membentuk forum antifraud dan unit investigasi, serta penguatan peran Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN).

 

Muhammad Irham.

Data Lainnya